Order here the complete Shoulder cd


"The Shoulder" Demo

STEROIDGEVOELIGE ARTRITIS VAN DE SCHOUDER

Resultaten van de behandeling met I. A. injecties van triamcinoloneacetonide .

Doel en methode

Een klinische multicenterstudie liep over de eerste helft van 1989.

Het doel van de studie was een idee te krijgen over de spreiding van deze pathologie, samen met een beoordeling van evolutie en resultaten der behandeling.

In totaal werden 54 gevallen weerhouden die aan volgende insluitingscriteria voldeden:

Uitsluiting:
Die patiënten werden geweerd waarbij terzelfdertijd of een painful arc aanwezig was of waarbij enige pijnbeïnvloeding door de weerstandstesten werd aangetroffen.

 

Eens de diagnose van steroïedgevoelige artritis weerhouden, ging men over tot de behandeling met intra-articulaire injecties van 20 mg (2 ml) triamcinoloneacetonide. Steeds werd gebruikt gemaakt van de 10 mg/ml concentratie. De techniek van injectie was bij elke arts dezelfde. Men gebruikte de posterieure toegangsweg net onder de hoek gevormd door de spina scapulae en het acromion

Er werd een serie van injecties toegediend. Dit verliep in alle gevallen volgens het schema der opklimmende intervallen van Dr. Cyriax. De bedoeling hiervan is de synovia onder continue anti-inflammatoire invloed te brengen tot wanneer een totale genezing bereikt is. Stopt men de toediening te vroeg of is men te laat met de volgende injectie, dan ziet men inderdaad een opflakkering van pijn en inflammatie optreden.

Als criteria voor het beëindigen van de behandeling werden volgende voorwaarden gesteld:

l' De patiënt dient zijn arm vrij te kunnen bewegen. Dit betekent niet noodzakelijkerwijze dat de normale bewegingsamplitude totaal herwonnen is. Het dagelijks gebruik van de arm mag echter geen last meer berokkenen.

2' Bij klinisch onderzoek moet tevens een normaal eindgevoel aanwezig zijn.

3' Daarenboven mag de pijn niet opflakkeren gedurende de maand volgend op de laatste injectie.

Bij elk contact met de patiënt werden zorgvuldig volgende elementen gecontroleerd:

Anamnese:

- Is er spontane pijn aanwezig ?

- Kan de patiënt op de schouder liggen s nachts ?

- Tot hoever in de arm wordt de pijn gevoeld ? Vooral de relatie tot de elleboog is hierbij van belang.

Onderzoek:

- De amplitude van de actieve elevatie en van de passieve exorotatie.

- Het eindgevoel bij de passieve exorotatie

 

Resultaten

Een monarticulaire steroïedgevoelige artritis heeft geen geslachtsgebonden voorkeur. Ze komt namelijk in gelijke mate voor bij mannen en vrouwen.

Uit de studie blijkt verder dat er wel een leeftijdsgebonden relatie is. Een dergelijke artritis lijkt zich eerder te manifesteren op oudere leeftijd, met een gemiddelde rond de leeftijd van 58 jaar. De jongste patiënt was 40, de oudste 71 jaar.

Sommige literatuurgegevens maken gewag van een verband tussen schouderartritis en diabetes. In onze studie komt dit zeker niet tot uiting gezien er slechts één patiënt met suikerziekte was.

Meer dan 90 % der gevallen vertoonde bij de aanvang der studie een stadium 2 of 3 artritis. Deze patiënten hadden ofwel spontane pijn ofwel nachtelijke pijn of de beide samen. Daarenboven kloegen 35% der patiënten van pijn welke distaal van de elleboog werd waargenomen. Deze drie elementen zijn rechtstreeks in verband te brengen met de sterkte van de inflammatie.

Het totaal aantal toegediende injecties per patiënt lag tussen 4 en 9, met een gemiddelde van 6. Qua therapeutisch effect is het opvallend dat vooral het element pijn snel beïnvloed wordt. We kunnen zelfs spreken van een spectaculaire verbetering van de nachtelijke pijn.

Reeds na de eerste injectie vermindert deze klacht met de helft. Na 3 injecties blijven nog slechts 10 % der geselecteerde patiënten met nachtelijke pijnklachten over. Daarenboven is de hoeveelheid pijn, indien ze op dat ogenblik nog aanwezig is, in dergelijke mate qua intensiteit afgenomen dat ze de patiënt slechts weinig meer stoort. Dit is een zeer belangrijk feit aangezien vele patiënten door de nachtelijke pijn vaak wekenlang slapeloze nachten doorbrengen.

Voor de patiënt wordt deze vooruitgang in het algemeen echter slechts merkbaar na de derde injectie. Op dat moment vinden we een globale toename der beweging voor zowel de elevatie als voor de exorotatie van ongeveer 30%.

Op dezelfde manier, doch minder vlug, neemt ook de spontane pijn af. Deze wordt terzelfder tijd ook korter, d.w.z. ze straalt minder ver naar distaal uit. Dit komt doordat de hoeveelheid pijnreferentie evenredig is aan de intensiteit der inflammatie.

Ook de beweging zal toenemen maar het duurt beduidend langer vooraleer dit ook voor de patiënt duidelijk wordt. De helft der patiënten had bij het eerste onderzoek een beperking der exorotatie groter dan 30'. Voor een kleine groep was de exorotatie zelfs totaal onmogelijk geworden. De beperking der actieve elevatie is minder uitgesproken: ongeveer de helft had een beperking van minder dan 15*.

Vanaf de eerste injectie kan men door zorgvuldig klinisch onderzoek reeds een lichte verbetering constateren van de beide bewegingen.

De verdere evolutie der beweeglijkheid kon slechts gevolgd worden, om reden van statistische significantie tot en met de 7de injectie. Op dat ogenblik van de behandeling is deze met ongeveer 80 % verbeterd. Het is dan ook logisch dat met een dergelijke minieme restbeperking, de meeste patiënten tijdens hun activiteiten maar weinig hinder meer ondervinden.

Enkel bij ver reiken of bij bepaalde ondoordachte plotse bewegingen kan nog wat pijn uitgelokt worden. Vandaar dat in de meerderheid der gevallen de therapie in dit stadium kan gestopt worden.

Deels spontaan, deels als gevolg van uitgevoerde bewegingen zal de bewegingsamplitude mettertijd verder toenemen. Bij de meeste patiënten treedt een totaal herstel op. Daar waar een zekere beperking blijft is deze meestal zo miniem dat de patiënt er weinig door gehinderd wordt.

 

Globale nabeschouwing

Deze studie leert ons dat de overgrote meerderheid der gevallen van steroïed gevoelige artritis snel en goed reageren op triamcinolone-injecties, tenminste wanneer het gewricht voldoende lang onder invloed van cortisone wordt gehouden. Wanneer we rekening houden met de duur van het spontaan herstel, welke tussen 1 en 2 jaar ligt, dan geloof ik dat we ons ook tevreden mogen achten met de behandelingsduur, welke gemiddeld een drietal maand bestrijkt. De basisvoorwaarde voor dergelijke resultaten blijft natuurlijk, hoe kan het ook anders, de exactheid van de diagnose.

Als uiteindelijk resultaat ziet men dat 98 % der patiënten na 8 injecties helemaal geen pijnklachten meer hebben. Uit de ganse groep patiënten bleef er, qua pijn, slechts één therapieresistente patiënt over.

Copyright © may 15 1999 L. Ombregt [] [Home] [Main menu]